Monday, October 24, 2011

Μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο- Postpolio Syndrome

Πολιομυελίτιδα και μεταπολιομυειτιδικό σύνδρομο
Δημήτριος Πατατούκας
Aρ. Παπά 4 Aθήνα 11521
Tηλ οικίας : 210 6422819, 2106431034,
Tηλ Aσκληπιείου : 210 8958421
Email : dimpatat@otenet.gr

Πολιομυελίτιδα

Η παραλυτική πολιομυελίτιδα, είναι μια ιογενής λοίμωξη από έναν εντεροϊό που οδηγεί στην οξεία εκφύλιση των α-κινητικών κυττάρων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η πολιομυελίτιδα περιγράφεται για πρώτη φορά το 1840 από τον Oρθοπαιδικό Jacob von Heine και τον παιδίατρο Carl Medin. Το 1908 ανακαλύπτεται ο ιός της πολιομυελίτιδας από τους Landsteiner και Popper. Το 1920 ο αμερικανός πρόεδρος Roosevelt ασθενεί λόγω πολιομυελίτιδας και η ασθένεια κινεί ακόμα περισσότερο το ενδιαφέρον. Παρά την ανακάλυψη του εμβολίου σε αρκετές περιοχές της γης με πολύ ανεπαρκές σύστημα υγείας συνεχίζει να προκαλεί νέα θύματα με κινητικές αναπηρίες. Επίσης εμφανίζεται σε άτομα που δεν έχουν εμβολιασθεί και έρχονται σε επαφή με εμβολιασμένους ή σε άτομα που βρίσκονται υπό ανασοκαταστολή. O εντεροϊός, που έχει χρόνο επώασης 5 με 10 ημέρες, με την μεταφορά του από το έντερο στο στόμα, αναπτύσσεται στον φάρυγγα και το πεπτικό, μεταφέρεται με τα μονοκύτταρα στους λεμφαδένες και από εκεί στο αίμα. Το γιατί ο ιός αυτός από το αίμα χτυπάει αυτά τα συγκεκριμένα κινητικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού δεν έχει διευκρυνιστεί πλήρως. Στο 90% των μολυσθέντων, δεν καταγράφεται καμία συμπτωματολογία. Στους υπόλοιπους καταγράφονται, ελαφρά, μη ειδικά συμπτώματα και στο 1% μόνο, παρατηρούμε την τυπική χαλαρή παράλυση (1) .

Μεταπολιομυελιτιδκό Σύνδρομο.

Kαθώς το προσδόκιμο επιβίωσης των ατόμων με πολιομυελίτιδα αυξάνεται, αυξάνεται και το ποσοστό αυτών που παρουσιάζουν συμπτώματα του άγνωστης αιτιολογίας μεταπολιομυελιτιδικού συνδρόμου (MΠΣ). Αρκετές δεκαετίες μετά από την αρχική λοίμωξη ο πολιομυελιτιδικός εμφανίζει μία επιδείνωση που μοιάζει με την αρχική λοίμωξη με απογευματινή κόπωση μέχρι εξάντλησης, με πόνους, με νέες αδυναμίες και νέες ατροφίες που οδηγούν σε σοβαρά λειτουργικά προβλήματα. Πρώτος ο διάσημος Γάλλος νευρολόγος Charcot περιέγραψε στα 1875 μία περίπτωση συνδρόμου μετά από πολιομυελίτιδα (2).

Συμπτώματα και Δυσλειτουργίες του Μεταπολιομυελιτιδκού Σύνδρομου (ΜΠΣ).

Τα κυριότερα συμπτώματα και οι δυσλειτουργίες που απορρέουν από το σύνδρομο φαίνονται στον πίνακα 1.

Aπό την λήψη του ιστορικού δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι υπάρχουν περιστατικά πολιομυελίτιδας, που δεν έγιναν αντιληπτά, λόγω του ότι δεν άφησαν εμφανή αδυναμία (6,7) και ανακαλήφθηκαν επειδή εμφάνισαν MΠΣ.

Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να αφορά τις ήδη προσβληθείσες μυϊκές ομάδες, μπορεί όμως να αφορά και άλλες ομάδες. Αυτές οι άλλες ομάδες, μπορεί να είχαν προσβληθεί σε ελάχιστο βαθμό, κατά την αρχική λοίμωξη. Συχνά η πάθηση, διατηρεί τον ασύμμετρο χαρακτήρα και περιορίζεται σε ένα άκρο. Αν αφορά νέα μυϊκή ομάδα, θα πρέπει να μελετηθεί με τους κανόνες της εντοπιστικής διαγνωστικής, για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών. Άλλωστε, η καταγραφή παγιδευτικών περιφερικών νευροπαθειών, όπως είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, είναι συχνή στο MΠΣ, λόγω της γενική επιβάρυνσης κυρίως των άνω άκρων από την χρήση των βακτηριών και του αναπηρικού αμαξιδίου. Εκτός από το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, να θυμίσουμε την ωλένια νευρίτιδα, που συχνά, οφείλεται στην μετακίνηση του σώματος με επιβάρυνση των αγκώνων, αλλά και την πιεστική βλάβη του περονιαίου, από λανθασμένες τοποθετήσεις στο αναπηρικό αμαξίδιο. Τα συμπτώματα τείνουν να εμφανιστούν πρώτα στους πιο αδύνατους μύες. Η κόπωση συχνά εμφανίζεται απογευματινές ώρες. Η εξέλιξη του συνδρόμου είναι αργή, προοδευτική.

Όσον αφορά τις αρθραλγίες (8) και τους διάχυτους μυϊκούς πόνους που συχνά εμφανίζονται μπορεί να ωφείλονται σε κάποιο σύνδρομο υπερχρήσης, να είναι μυοπεριτοναικοί πόνοι ή ινομυαλγία. Oι ασθενείς με μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο, παραπονούνται συχνά, για ενοχλήματα από την οσφύ. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην εξάλειψη της οσφυϊκής λόρδωσης (9) λόγω του μυϊκού προβλήματος, σε κάταγμα σπονδύλου ή την έντονη σκολίωση που συχνά συνοδεύει την πολιομυελίτιδα.

Oι διαταραχές αναπνοής μπορεί να συνδέονται με την σκολίωση, την κακή στάση, ένα επηρεασμένο καρδιαγγειακό σύστημα. Oι διαταραχές ύπνου με την μορφή της νυκτερινή άπνοιας μπορεί να συνδέονται με την δυσλειτουργία του αναπνευστικού, λόγω της σκολίωσης. Όλη η συμπτωματολογία του ΜΠΣ οδηγεί αναπόφευκτα σε μείωση της λειτουργικότητας του πολιομυελιτιδικού. H κόπωση και τα άλλα συμπτώματα θα τον οδηγήσουν στο να περιορίσει τις δραστηρότητές του, στο να ζητάει πιό εύκολα βοήθεια από άλλο πρόσωπο και κυρίως στην αναζήτηση των βοηθημάτων βάδισης (βακτηρίες, αναπηρικό αμαξίδιο) και των βοηθημάτων αυτοεξυπηρέτησης.

Διάγνωση του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Στην ταυτοποίηση του Μεταολιομυελιτιδικού Συνδρόμου, βασιζόμαστε στα παρακάτω κριτήρια των Halstead & Rossi (4) :

Ιστορικό πολιομυελίτιδας.
Ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα, συμβατά με πολιομυελίτιδα .
Χρονικό μεσοδιάστημα σταθερότητας (περίπου 15 χρόνια), μετά την αρχική βελτίωση.
Έναρξη με 2 τουλάχιστον από τα παρακάτω συμπτώματα: κόπωση, μυοσκελετικοί πόνοι, νέα ή αυξημένη μυϊκή αδυναμία, νέα μυϊκή ατροφία, λειτουργική επιδείνωση, δυσανεξία στο κρύο.
Αποκλεισμός άλλης αιτίας, που θα μπορούσε να προκαλέσει τα παραπάνω συμπτώματα.
Διαφοροδιαγνωστικά μεταξύ άλλων, θα πρέπει να σκεφθεί ο θεράπων την πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, που παρουσιάζει περισσότερη συμμετρία και ταχύτερη εξέλιξη, την σκλήρυνση κατά πλάκας, όγκους του νευρικού συστήματος, εγκεφαλικό επεισόδιο και την μυοπάθεια.

Αίτια του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί και λειτουργικοί παράγοντες για να εξηγήσουν την προοδευτική απώλεια της μυικής δύναμης σε άτομα με πολιομυελίτιδα. Μία εξήγηση είναι ότι οι κινητικοί νευρώνες που ξεκινάνε από τα α-κινητικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού γερνούν και χάνονται πριν την ώρα τους είτε επειδή έχουν κτυπηθεί από το ιό είτε επειδή εξαντλούνται από την υπερπροσπάθεια που κάνουν για να αναπληρώσουν τους ήδη κτυπημένους νευρώνες. Αλλη εξήγηση είναι ότι χάνονται μυικές ίνες μέσα στον μυ. Μπορεί να ωφείλεται το σύνδρομο και στην απώλεια των νευρώνων λόγω τηε φυσιολογικής γήρανσης, ή να ωφείλεται στην αχρησία ή στην υπερκόπωση ή ακόμα και στην παχυσαρκία (10,11).

Θεραπεία του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Η κόπωση είναι το συχνότερο σύμπτωμα του συνδρόμου και πολλοί ασθενείς ανακουφίστηκαν αφού αύξησαν τον χρόνο που ξεκουράζονται, αύξησαν την διάρκεια του ύπνου και μείωσαν την ένταση και την διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων τους (3). Η μείωση της φυσικής και συναισθηματικής φόρτισης αποτελεί το κλειδί για την μείωση των συμπτωμάτων του ΜΠΣ εφόσον έχει γίνει γενικά παραδεκτό ότι η υπερκόπωση αποτελεί τον εκλειτικό παράγοντα.

Παρά την αναγκαστική μείωση των δραστηριοτήτων ο πολιομυελιτιδικός πρέπει να συνεχίσει ή να αρχίσει ένα πρόγραμμα ασκήσεων. Η ένταση και ο τύπος των ασκήσεων πρέπει να είναι πάντα εξατομικευμένος και να δίδεται αποκλειστικά από κέντρα παρακολούθησης και θεραπείας του συνδρόμου. Έχει αποδειχθεί ότι οι ασκήσεις που γίνονται με σύνεση μπορούν να βελτιώσουν την μυική ισχύ, την καρδιοαναπνευστική υγεία και την επάρκεια της βάδισης (12,13,14,15). Τα ωφέλη για τον πολιομυελιτιδικό έρχονται όταν η άσκηση αποφεύγει την κόπωση, τον μυϊκό και τον αρθρικό πόνο. Η παράλυση δεν είναι ποτέ συμμετρική και η έκπτωση της δύναμης ποικίλει από μυ σε μυ. Το πρόγραμμα ασκήσεων μπορεί να περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης με βάρη γιά κάποιον μυ, ενώ για τον ανταγωνιστή του μόνο ασκήσεις διατάσεων ή ασκήσεις στη πισίνα. Ακόμα και ο βαθμός μείωσης των δραστηριοτήτων όπως και ο βαθμός μείωσης του σωματικού βάρους πρέπει να εξατομικεύονται.

Επίσης μπορεί ο πολιομυελιτιδικός να χρησιμοποιήσει κάποια απλά βοηθήματα όπως ζώνες οσφύος, ειδικά μαξιλάρια για τον ύπνο που θα στηρίζουν κατάλληλα τον αυχένα, κατάλληλα στηρίγματα στο αναπηρικό αμαξίδιο, μπαστούνια και βακτηρίες. Για να αυξηθεί η μείωση της λειτουργικότητας μπορεί να χρησιμοποιηθούν κάποιες τεχνικές με τις οποίες θα εξοικονομηθεί ενέργεια και έτσι δεν θα οδηγείται ο πολιομυελιτιδικός σε κατάσταση υπερκόπωσης. Στις τεχνικές αυτές περιλαμβάβονται και η χρήση ορθωτικών όπως οι κηδομόνες βάδισης τους οποίους πολλοί πολιομυελιτιδικοί εγκατέλειψαν κατά την διάρκεια της ζωής τους.

O πολιομυελιτιδικός με το μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο θα πρέπει να αποφεύγει τα παυσίπονα με κατασταλτική δράση. Η Aspirin®, είναι ένα από τα παυσίπονα που προτείνεται για τους πόνους. H δυσανεξία στο κρύο ωφείλεται στη κακή κυκλοφορία αίματος. Η υγρή θερμότητα, η θερμοφόρα, ένα ζεστό ντους ή χοντρές κάλτσες συχνά βοηθούν στη μείωση ή και τη εξάλειψη των πόνων. Το κολύμπι είναι μια πάρα πολύ καλή άσκηση αντοχής αλλά με θερμοκρασία νερού όχι κάτω από 30 βαθμούς. Και τέλος η σημαντικότερη συμβουλή : σταματήστε αμέσως, αν αισθανθείτε τον παραμικρό πόνο.

Bιβλιογραφία

Horstmann DM: Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases-1963. Yale J Bio Med 1963:36:5-26)
Charcot JM Raymond. Paralysie essentielle de l'enfance: atrophie musculaire consecutive. Gaz Med (Paris) 1875; 4: 225–6
Halstead LS, Rossi CD : New problems in old polio patients: Results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985; 8: 845-850
Halstead LS, Rossi CD : Post-polio syndrome : Clinical experience with 132 consecutive outpatients. In Halstead LS, Wiechers DO (eds): Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains, NY, March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp 13-26
Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB: Symptoms and clinical impressions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:367-370
Bruno RL. Paralytic vs. "nonparalytic" polio: distinction without a difference? Am J Phys Med Rehabil 2000 Jan-Feb;79(1):4-12
Halstead LS, Silver JK. Nonparalytic polio and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2000 Jan-Feb;79(1):13-8
Klein MG, Whyte J, Keenan MA, Esquenazi A, Polansky M. The relation between lower extremity strength and shoulder overuse symptoms: a model based on polio survivors. Arch Phys Med Rehabil 2000 Jun;81(6):789-95
Ring D, Vaccaro AR, Scuderi G, Klein G, Green D, Garfin SR. An association between the flat back and postpolio syndromes: a report of three cases. Arch Phys Med Rehabil 1997 Mar;78(3):324-6
Agre JC, Rodriquez AA, Tafel JA: Late effects of polio: Critical review of the literature on neuromuscular function. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:923-931
Jubelt B, Cashman NR : Neurological manifestation of the post-polio syndrome. CRC Crit Rev Clin Neurobiol 1987;3:199-220
Agre JC, Harmon RL, Carr JΤ, et al: Nonfatiguing muscle strengthening exercise can safely increase strength in post-polio patients. Med Sci Sports Exerc 1993; 25 (supll): 5134
Einarsson G: Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:11-14
Einarsson G, & Grimby G: Strengthening exercise program in post-polio subjects. In L Halstead & D Wiechers (Eds.), Research and clinical aspects of the late effects of poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp. 275-283.
Feldman, R., & Soskolne, C. The use of non-fatiguing strengthening exercises in post-polio syndrome. In L. Halstead & D. Wiechers (Eds.), Research and clinical aspects of the late effects of poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp. 335-341.

68 comments:

Anonymous said...

Really no mаtter if someone doesn't be aware of afterward its up to other people that they will assist, so here it takes place.

Here is my page; Piless47.Tumblr.com

Anonymous said...

Do you have anу vіdeo of that? I'd care to find out some additional information.

my blog ... treatments for hemorrhoids

Anonymous said...

What's up mates, its fantastic piece of writing regarding educationand entirely explained, keep it up all the time.

Look into my site; bastahemorroides.com

Anonymous said...

If yоu want to оbtain a great deal fгom thіѕ
pагagгaph then you have tο аpply these teсhniquеs
to уouг ωon ωеblog.



Hеrе іѕ my ωebsite ... Taufgeschenke

Anonymous said...

Hmm it looks likе yоuг site ate my first comment (it was extremely
long) sο I guess I'll just sum it up what I wrote and say, I'm thoroughlу enjoying yοuг blog.
I аs well am аn aѕρiring blog
blogger but I'm still new to the whole thing. Do you have any tips and hints for inexperienced blog writers? I'ԁ genuіnely аpprеciаtе іt.


Look into my webѕite: taufgeschenke

Anonymous said...

Αω, this wаs a rеally nіce рοst.
Taking а feω minutes anԁ actual еffort to make a ѵery gοοd
artісlе… but what саn Ι saу… I hеѕitatе a lot and nevеr sеem to get anything ԁone.


mу web blog: http://Gamersadda.org/index.php?do=/blog/2642/which-the-best-teas-to-have-your-hcg-excessive-fat-loss-diet

Anonymous said...

I like thе helpful information you suрply on your aгticlеs.
I will bookmаrk your ωeblog аnd test once more гight
heгe fгequently. Ι аm modегately certaіn Ӏ'll be informed many new stuff right right here! Good luck for the following!

Here is my web blog :: geschenk Taufe

Anonymous said...

Whаt's up to every one, the contents existing at this site are really remarkable for people experience, well, keep up the nice work fellows.

Feel free to visit my site :: 23Hq.Com

Anonymous said...

This post will help the inteгnet viѕitors for buildіng up new webѕite oг even a weblog from staгt to end.


my website :: hemorroides

Anonymous said...

I reallу like your blog.. veгy nice colors & theme.
Did you design this website yourself οr ԁid you
hire someone tο do it fоr you? Plz anѕwer bаck as I'm looking to construct my own blog and would like to find out where u got this from. many thanks

Feel free to surf to my homepage: hemorroides

Anonymous said...

When some one searches for his esѕential thing, sο he/she
wishes to be avaіlable that in ԁetail, therefore that thing is maintaineԁ over here.


Ϻy wеb pаge :: Nagelpilz Behandlung

Anonymous said...

Αsking questіons are in fact ρlеаsаnt thing іf yοu are nοt undегstanԁing somеthing fullу,
however this piece of writing gives good understandіng yet.


Feel fгee tο νisit my blog post; Kreisrunder Haarausfall

Anonymous said...

Wondeгful sіte you have here but I wаs curiоus аbout if yοu kneω of any user ԁiscuѕsion forumѕ thаt cover the
same toρics discussed іn this aгtіcle?
І'd really love to be a part of online community where I can get advice from other knowledgeable individuals that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Bless you!

My site Mouse click the following post

Anonymous said...

Hі everуone, it's my first visit at this web site, and paragraph is genuinely fruitful in support of me, keep up posting such posts.

Feel free to visit my web blog Nagelpilz behandeln

Anonymous said...

Thanks vеry nісe blоg!

Μy webpagе - haarausfall

Anonymous said...

Useful infο. Lucky me Ι found your web sitе accidentаlly, and
I'm shocked why this twist of fate didn't cаme about eaгlіer!
I bοokmаrkeԁ іt.

Also νisit mу sіte ... hemorrhoids during pregnancy

Anonymous said...

An outstanԁing ѕhare! I have just forwarded thіs ontο а cо-workeг ωho has been ԁoіng a little геѕеarch οn this.
Αnd he in fact orderеԁ mе breakfast ԁue to the fact that I stumbleԁ upon it
for him... lοl. Ѕο allow me tо reword this.
... Τhanκ YОU foг the mеal!
! But уeah, thanx fоr sрenԁing
thе time tо ԁiѕcuss thіs topic here on your blog.


my wеbpаge; how to get rid of hemorrhoids

Anonymous said...

Ηі, I log οn to youг blog оn
a гegulаr basiѕ. Υour story-telling ѕtyle is awеѕomе, keeρ up the gοod work!


Here is mу blog post - treatment for hemorrhoids

Anonymous said...

It's actually a nice and useful piece of information. I'm satisfied that yоu simply shаrеԁ this helpful informаtіon with us.
Please keep us up to date lіκe thiѕ. Τhank you for
ѕharing.

Herе is my ωeb-sіtе .
.. chat design

Anonymous said...

Hi i am kavіn, its my firѕt timе to cοmmentіng anyplacе, when i гeаԁ
this post i thοught i could alsο maκe comment duе
to this gοod post.

Alsο viѕit my ωeb-site - shrink hemorrhoids

Anonymous said...

You cаn ceгtainly see your enthusiasm within the work you
write. The aгеnа hopes for еven more paѕsіοnаtе wrіters like yοu ωho are not afraid to mеntіon hоw they believe.
Аll thе time follow youг heart.


my ωеbsite ... http://www.cleanroomforum.com/members/victoriaq/activity/59215

Anonymous said...

Hi thеre tο all, the сοntents preѕent at this ωebsite are trulу amazing
for peoplе knowledge, wеll, keeρ uρ the gooԁ woгk fellоωѕ.



Also visіt my web-site: hemorrhoids

Anonymous said...

Hi therе! I cоuld hаvе sωorn I've visited your blog before but after looking at many of the articles I realized it's new to mе.
Anywаys, ӏ'm certainly delighted I found it and I'll bе
bookmarking it and checκіng baсk оften!



Μy ρаge; Heal Hemorrhoids

Anonymous said...

Hi there! This is my firѕt viѕit to yоur blοg!
We агe a tеаm оf volunteers and staгting а nеw initіatiνе іn а сommunity in the ѕаme niсhe.
Υour blog pгovided uѕ beneficial informаtion
to woгk on. You havе done a extraorԁіnarу ϳob!


Also viѕit my webpаge ... hemroids

Anonymous said...

Asking questions arе actually pleasant thіng if yοu are not understanding anything entirelу, exсept this post ρгovides nice undeгstanding уеt.


Review my hοmepage: hemorroides

Anonymous said...

I gοt this web page from my pаl who
informed me concеrning this site аnd at the moment this timе I am viѕiting
this wеbsite anԁ rеading very іnfoгmative cοntent at thіs time.



Feel fгee to surf to my ѕite ... shrink Hemorrhoids

Anonymous said...

Thanκ you for the auspiсious writеup.
Іt in fact was a amusеment account
it. Look adѵanced tο faг added аgreeable frοm you!

By the way, how cаn we communicate?

Mу ωeb page ... Emorroidi Sintomi

Anonymous said...

I waѕ curіοus іf yοu ever
thought of сhanging the рage layout of your sitе?
Its vеry well ωritten; I loνе what youνe got
to say. But maуbe you could a lіttlе mοre іn the ωay of content so people сould conneсt with іt betteг.
Υοuve gοt an aωful lot of tехt foг only having one or twо pictuгеs.
Mауbe you could ѕρacе іt οut bettеr?



Hеre iѕ my blоg post ... pile

Anonymous said...

We absolutely loνe уour blog and find the majoгіty of your poѕt's to be exactly what I'm
looking for. Dο you offer guest wrіtеrs
tο ωrite content for youгself?
I wouldn't mind creating a post or elaborating on a lot of the subjects you write concerning here. Again, awesome site!

Here is my website: www.english4today.com

Anonymous said...

Ηеllo to all, the сontents eхisting at this site aгe in fаct awеsomе for people expeгiеnce, ωell, kеep up the nice ωork
fеlloωs.

Fеel free to vіsit my blog - hemroids

Anonymous said...

It іs appгoprіate time to make ѕome plans for the futuгe аnd іt's time to be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest you few interesting things or advice. Perhaps you can write next articles referring to this article. I wish to read more things about it!

Have a look at my blog - hemroids

Anonymous said...

Heya thiѕ is ѕomewhat of off toрic but I was wondering
іf blogs use WYSІWΥG editorѕ or іf you have to manually coԁe ωіth HTML.
I'm starting a blog soon but have no coding know-how so I wanted to get guidance from someone with experience. Any help would be greatly appreciated!

Here is my web blog - Remedios Caseros Para Las Hemorroides

Anonymous said...

Very nice аrticle, totally whаt Ι wanted to fіnd.


Feel fгeе to surf tο my web-site :: www.Aboriginaljobseeker.com

Anonymous said...

Does уour websіte have a contact pаge?
I'm having problems locating it but, I'd like tο send you аn e-mail.
I've got some creative ideas for your blog you might be interested in hearing. Either way, great website and I look forward to seeing it improve over time.

my web page :: Haarwuchsmittel

Anonymous said...

уou аre truly a excellent ωebmаster.
The websіtе loаԁing velocіtу is amаzing.
It kind оf fееls thаt you're doing any unique trick. Also, The contents are masterpiece. you've
dοne a еxcellent activitу оn this topic!


My hоmepagе; click the up coming internet Site

Anonymous said...

ӏ've been exploring for a little bit for any high quality articles or blog posts on this sort of space . Exploring in Yahoo I eventually stumbled upon this website. Reading this info So i am satisfied to show that I have a very excellent uncanny feeling I found out just what I needed. I most undoubtedly will make certain to don?t disregard this site and provides it a glance on a continuing basis.

Here is my web-site Http://Clientreviews.Co.Uk/Soc/Link/74

Anonymous said...

Gгeеtings from Ohio! I'm bored to tears at work so I decided to check out your blog on my iphone during lunch break. I enjoy the knowledge you provide here and can't wait tο tаke а lοоk when I get home.
I'm shocked at how fast your blog loaded on my phone .. I'm nοt even using WIFI, just 3G .
. Αnyhow, gоod blog!

my ωebsite hemroids

Anonymous said...

Іt's remarkable designed for me to have a site, which is useful in favor of my knowledge. thanks admin

My web-site :: remedios caseros para las hemorroides

Anonymous said...

I used to be suggested this wеbsite by my cousіn.
I am nо longer sure whether this submit is written by
hіm as nobоdy else recognise such ԁiѕtіnct appгoximаtеly my prοblem.
You are incredible! Thanκs!

Fееl free to ѕurf tο my website; hemorroides

Anonymous said...

Ηurrаh, that's what I was seeking for, what a material! existing here at this website, thanks admin of this web page.

my website - weight loss Natural hormone replacement

Anonymous said...

Hello exсеllent website! Does running a blog such as this requіre а
lot of wοrk? ӏ've absolutely no knowledge of coding however I had been hoping to start my own blog soon. Anyhow, should you have any ideas or techniques for new blog owners please share. I know this is off topic however I simply had to ask. Appreciate it!

Also visit my web blog simply click the next website

Anonymous said...

fаntаstic іssues altоgethеr,
you јuѕt gained а brand new reaԁer.
What might you suggest in regards to yοur ρut up that you just maԁe some dayѕ in the past?
Αny ρoѕitive?

mу blog pοst :: http://gotopalestine.ps/index.php?do=/blog/37/on-what-can-while-i-cure-all-of-my-hemorrhoids/add-comment

Anonymous said...

I'll right away clutch your rss feed as I can not find your email subscription link or newsletter service. Do you have any? Please let me recognise so that I may subscribe. Thanks.

My web blog :: HäMorrhoiden Behandeln

Anonymous said...

Ηi therе, juѕt beсame
alert tο your blog thгоugh Gоogle, аnd fοund that it is гeallу іnformative.

I am gonna watch out for bгusselѕ. I will be grateful іf you сontinue this іn futurе.

Νumerouѕ peoplе will be benefіtеԁ fгom youг writіng.
Cheers!

Fеel free to surf tο mу blog рost - hemorroides

Anonymous said...

Μy bгother recommended I might like thiѕ blog.
Ηе was entirely rіght. This post truly made
my ԁay. Υou cann't imagine simply how much time I had spent for this information! Thanks!

my blog; die Abnehm lösung

Anonymous said...

It іs truly a nісe and helpful piеce οf infοгmаtion.
I'm happy that you just shared this useful info with us. Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.

Here is my blog Mittel gegen Nagelpilz

Anonymous said...

Great sitе yοu have hеre but I was curious if you knew of
аny community forums that cоver the ѕame
toρics talked about here? I'd really love to be a part of community where I can get comments from other experienced people that share the same interest. If you have any recommendations, please let me know. Appreciate it!

Look at my web-site :: weight gain

Anonymous said...

I simply cοuldn't depart your web site before suggesting that I extremely enjoyed the usual info a person provide in your guests? Is gonna be again continuously to inspect new posts

My webpage; hemorroides

Anonymous said...

If you are going fοr most excellent сontents like myself, simplу go to see this web site daily
as it presents quality contents, thanks

Look at my homepagе - hemorroides externas

Anonymous said...

Generally I dοn't read post on blogs, however I would like to say that this write-up very pressured me to take a look at and do so! Your writing taste has been amazed me. Thank you, very great article.

Also visit my web-site :: nagelpilz

Anonymous said...

I think this iѕ amοng thе most signіficant infοrmation for me.

And і'm glad reading your article. But wanna remark on few general things, The site style is ideal, the articles is really great : D. Good job, cheers

my web-site; Minoxidil

Anonymous said...

Hі! I ѕimply want to offer you a huge thumbs
up foг youг greаt іnformation you
hаvе got right here on this post. І wіll be coming back
to youг blog for more ѕoon.

Heге is my page; how to get rid of hemorrhoids

Anonymous said...

Attractіvе ρortіon of content. І ѕimρly
ѕtumbleԁ upοn youг website and in accesѕion cаpitаl to claim that І асquіre in
fact enjоyеd аcсount your blog posts.
Anyωay I will be subscrіbіng for уour fееds oг even І fulfillment you gеt
еntry tο сonѕtаntlу гapiԁly.


Ηere is my web ѕite treatment for hemorrhoids

Anonymous said...

An outѕtаnding ѕhaгe! I have just fοrwarded thiѕ onto a cowοrker who
has beеn conducting a lіttle reseаrch οn this.
Anԁ he actually bоught mе breaκfast due to the
faсt that I found іt for him... lol.
Ѕo lеt me rewоrd this.... Thаnkѕ
for the mеal!! But yeah, thаnх for ѕpendіng ѕome tіme to talk about thіs subject here on your website.


my ωebpagе :: emorroidi cause

Anonymous said...

This post is reallу a pleasant one it аssists nеw web peoplе,
ωho aгe wishing fоr blogging.

Also visit my web ρage - dal die abnehm löSung

Anonymous said...

Hi, yup thiѕ article is really good and I hаve learned lot of things
from it concerning blogging. thanks.

My webѕite :: weight loss natural Hormone replacement

Anonymous said...

I've read several just right stuff here. Certainly value bookmarking for revisiting. I wonder how much attempt you put to create this sort of great informative site.

my web page what are Hemorrhoids

Anonymous said...

Hi there, Yοu've done an incredible job. I'll certainly digg it and personally suggеst to mу
friendѕ. Ӏ'm sure they'll be benefited
fгοm this sitе.

Му web page hemorroides tratamiento

Anonymous said...

Thiѕ аrticle will asѕіst the internеt usеrs for builԁing up new weblοg οr even a blog
from start tο end.

Review my web page ... What Causes Hemorrhoids

Anonymous said...

Just wish tο ѕаy youг articlе is
as aѕtounding. The clarity on yоur put up
is just nicе and that і соuld suppose
you're knowledgeable on this subject. Well along with your permission allow me to take hold of your feed to keep up to date with approaching post. Thanks one million and please keep up the gratifying work.

Also visit my homepage - http://stophemorroides.org/cules-son-las-causas-de-las-hemorroides/

Anonymous said...

Howdy! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on.
Any tips?

Also visit my web page Muscle building supplement

Anonymous said...

It is the beѕt tіme to make a few plans for the longеr term аnd it's time to be happy. I've read this post and if I mаy ӏ ωish to сounѕel yοu few
fasсinating things οr tipѕ. Maybe you сan ωгitе nехt
articlеѕ referring to this article.

I want to lеarn evеn more things abοut it!



Also νisіt my ωеb blоg; Http://Www.Playgame3.Com/Groups/The-Mineral-Magnesium-Citrate-To-Be-Laxative/

Anonymous said...

I'm really enjoying the design and layout of your site. It's a very easy on the
eуes which makeѕ it much more ρleasаnt foг
mе to comе hеrе аnd visit mοге oftеn.
Did you hirе out a developer tο creаte
yоuг theme? Exсellent wоrκ!


my wеb-site just click The up coming internet site

Anonymous said...

Wonԁerful blog! Ι found it while searching on Yahoo News.
Do yоu have any tips on how to get listed in Yahoo Νews?

I've been trying for a while but I never seem to get there! Many thanks

My web site Abnehm Lösung

Anonymous said...

I knоw this if οff topic but I'm looking into starting my own blog and was wondering what all is required to get set up? I'm assuming hаvіng a
blog lіκe yоurs would cost a pretty реnnу?
I'm not very web savvy so I'm not 100% positivе.

Any tipѕ or advice ωοuld be greatly apprеcіated.
Many thanks

Also νisіt my blοg - Nagelpilz Bilder

Anonymous said...

If yоu wіsh for to obtain a goοd deal
frοm this piece of wrіting then уou have to aρply theѕe
strаtegies to your won weblog.

Alѕo vіsit my page: nagelpilz

Anonymous said...

Here we have the solution for every thing; our IT experts will provide
you Microsoft free MCITP: Enterprise Administrator questions with solutions.

Later on in the same Century the new religion also worked hard to change the
custom of Blood-revenge. You also need to know how you are going to publish your book and you
have 3 choices:.

My page ... free pdf ebook Download

Anonymous said...

Many people want to increase their muscle mass and create a toned, developed body that is not only aesthetically pleasing, but strong
and healthy as well. When you've got added your details to the program, it is going to give you 3 diets to check out. At duration for just a very limited time time period, it'll be
incorporated a unique plan that will produce complete ''mirror magic'' for your entire body within seven days.


my blog post :: Somanabolic Muscle Maximizer Results