Μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο- Postpolio Syndrome

Πολιομυελίτιδα και μεταπολιομυειτιδικό σύνδρομο
Δημήτριος Πατατούκας
Aρ. Παπά 4 Aθήνα 11521
Tηλ οικίας : 210 6422819, 2106431034,
Tηλ Aσκληπιείου : 210 8958421
Email : dimpatat@otenet.gr

Πολιομυελίτιδα

Η παραλυτική πολιομυελίτιδα, είναι μια ιογενής λοίμωξη από έναν εντεροϊό που οδηγεί στην οξεία εκφύλιση των α-κινητικών κυττάρων των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η πολιομυελίτιδα περιγράφεται για πρώτη φορά το 1840 από τον Oρθοπαιδικό Jacob von Heine και τον παιδίατρο Carl Medin. Το 1908 ανακαλύπτεται ο ιός της πολιομυελίτιδας από τους Landsteiner και Popper. Το 1920 ο αμερικανός πρόεδρος Roosevelt ασθενεί λόγω πολιομυελίτιδας και η ασθένεια κινεί ακόμα περισσότερο το ενδιαφέρον. Παρά την ανακάλυψη του εμβολίου σε αρκετές περιοχές της γης με πολύ ανεπαρκές σύστημα υγείας συνεχίζει να προκαλεί νέα θύματα με κινητικές αναπηρίες. Επίσης εμφανίζεται σε άτομα που δεν έχουν εμβολιασθεί και έρχονται σε επαφή με εμβολιασμένους ή σε άτομα που βρίσκονται υπό ανασοκαταστολή. O εντεροϊός, που έχει χρόνο επώασης 5 με 10 ημέρες, με την μεταφορά του από το έντερο στο στόμα, αναπτύσσεται στον φάρυγγα και το πεπτικό, μεταφέρεται με τα μονοκύτταρα στους λεμφαδένες και από εκεί στο αίμα. Το γιατί ο ιός αυτός από το αίμα χτυπάει αυτά τα συγκεκριμένα κινητικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού δεν έχει διευκρυνιστεί πλήρως. Στο 90% των μολυσθέντων, δεν καταγράφεται καμία συμπτωματολογία. Στους υπόλοιπους καταγράφονται, ελαφρά, μη ειδικά συμπτώματα και στο 1% μόνο, παρατηρούμε την τυπική χαλαρή παράλυση (1) .

Μεταπολιομυελιτιδκό Σύνδρομο.

Kαθώς το προσδόκιμο επιβίωσης των ατόμων με πολιομυελίτιδα αυξάνεται, αυξάνεται και το ποσοστό αυτών που παρουσιάζουν συμπτώματα του άγνωστης αιτιολογίας μεταπολιομυελιτιδικού συνδρόμου (MΠΣ). Αρκετές δεκαετίες μετά από την αρχική λοίμωξη ο πολιομυελιτιδικός εμφανίζει μία επιδείνωση που μοιάζει με την αρχική λοίμωξη με απογευματινή κόπωση μέχρι εξάντλησης, με πόνους, με νέες αδυναμίες και νέες ατροφίες που οδηγούν σε σοβαρά λειτουργικά προβλήματα. Πρώτος ο διάσημος Γάλλος νευρολόγος Charcot περιέγραψε στα 1875 μία περίπτωση συνδρόμου μετά από πολιομυελίτιδα (2).

Συμπτώματα και Δυσλειτουργίες του Μεταπολιομυελιτιδκού Σύνδρομου (ΜΠΣ).

Τα κυριότερα συμπτώματα και οι δυσλειτουργίες που απορρέουν από το σύνδρομο φαίνονται στον πίνακα 1.

Aπό την λήψη του ιστορικού δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι υπάρχουν περιστατικά πολιομυελίτιδας, που δεν έγιναν αντιληπτά, λόγω του ότι δεν άφησαν εμφανή αδυναμία (6,7) και ανακαλήφθηκαν επειδή εμφάνισαν MΠΣ.

Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να αφορά τις ήδη προσβληθείσες μυϊκές ομάδες, μπορεί όμως να αφορά και άλλες ομάδες. Αυτές οι άλλες ομάδες, μπορεί να είχαν προσβληθεί σε ελάχιστο βαθμό, κατά την αρχική λοίμωξη. Συχνά η πάθηση, διατηρεί τον ασύμμετρο χαρακτήρα και περιορίζεται σε ένα άκρο. Αν αφορά νέα μυϊκή ομάδα, θα πρέπει να μελετηθεί με τους κανόνες της εντοπιστικής διαγνωστικής, για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών. Άλλωστε, η καταγραφή παγιδευτικών περιφερικών νευροπαθειών, όπως είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, είναι συχνή στο MΠΣ, λόγω της γενική επιβάρυνσης κυρίως των άνω άκρων από την χρήση των βακτηριών και του αναπηρικού αμαξιδίου. Εκτός από το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, να θυμίσουμε την ωλένια νευρίτιδα, που συχνά, οφείλεται στην μετακίνηση του σώματος με επιβάρυνση των αγκώνων, αλλά και την πιεστική βλάβη του περονιαίου, από λανθασμένες τοποθετήσεις στο αναπηρικό αμαξίδιο. Τα συμπτώματα τείνουν να εμφανιστούν πρώτα στους πιο αδύνατους μύες. Η κόπωση συχνά εμφανίζεται απογευματινές ώρες. Η εξέλιξη του συνδρόμου είναι αργή, προοδευτική.

Όσον αφορά τις αρθραλγίες (8) και τους διάχυτους μυϊκούς πόνους που συχνά εμφανίζονται μπορεί να ωφείλονται σε κάποιο σύνδρομο υπερχρήσης, να είναι μυοπεριτοναικοί πόνοι ή ινομυαλγία. Oι ασθενείς με μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο, παραπονούνται συχνά, για ενοχλήματα από την οσφύ. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στην εξάλειψη της οσφυϊκής λόρδωσης (9) λόγω του μυϊκού προβλήματος, σε κάταγμα σπονδύλου ή την έντονη σκολίωση που συχνά συνοδεύει την πολιομυελίτιδα.

Oι διαταραχές αναπνοής μπορεί να συνδέονται με την σκολίωση, την κακή στάση, ένα επηρεασμένο καρδιαγγειακό σύστημα. Oι διαταραχές ύπνου με την μορφή της νυκτερινή άπνοιας μπορεί να συνδέονται με την δυσλειτουργία του αναπνευστικού, λόγω της σκολίωσης. Όλη η συμπτωματολογία του ΜΠΣ οδηγεί αναπόφευκτα σε μείωση της λειτουργικότητας του πολιομυελιτιδικού. H κόπωση και τα άλλα συμπτώματα θα τον οδηγήσουν στο να περιορίσει τις δραστηρότητές του, στο να ζητάει πιό εύκολα βοήθεια από άλλο πρόσωπο και κυρίως στην αναζήτηση των βοηθημάτων βάδισης (βακτηρίες, αναπηρικό αμαξίδιο) και των βοηθημάτων αυτοεξυπηρέτησης.

Διάγνωση του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Στην ταυτοποίηση του Μεταολιομυελιτιδικού Συνδρόμου, βασιζόμαστε στα παρακάτω κριτήρια των Halstead & Rossi (4) :

Ιστορικό πολιομυελίτιδας.
Ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα, συμβατά με πολιομυελίτιδα .
Χρονικό μεσοδιάστημα σταθερότητας (περίπου 15 χρόνια), μετά την αρχική βελτίωση.
Έναρξη με 2 τουλάχιστον από τα παρακάτω συμπτώματα: κόπωση, μυοσκελετικοί πόνοι, νέα ή αυξημένη μυϊκή αδυναμία, νέα μυϊκή ατροφία, λειτουργική επιδείνωση, δυσανεξία στο κρύο.
Αποκλεισμός άλλης αιτίας, που θα μπορούσε να προκαλέσει τα παραπάνω συμπτώματα.
Διαφοροδιαγνωστικά μεταξύ άλλων, θα πρέπει να σκεφθεί ο θεράπων την πλάγια μυατροφική σκλήρυνση, που παρουσιάζει περισσότερη συμμετρία και ταχύτερη εξέλιξη, την σκλήρυνση κατά πλάκας, όγκους του νευρικού συστήματος, εγκεφαλικό επεισόδιο και την μυοπάθεια.

Αίτια του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παθοφυσιολογικοί και λειτουργικοί παράγοντες για να εξηγήσουν την προοδευτική απώλεια της μυικής δύναμης σε άτομα με πολιομυελίτιδα. Μία εξήγηση είναι ότι οι κινητικοί νευρώνες που ξεκινάνε από τα α-κινητικά κύτταρα του νωτιαίου μυελού γερνούν και χάνονται πριν την ώρα τους είτε επειδή έχουν κτυπηθεί από το ιό είτε επειδή εξαντλούνται από την υπερπροσπάθεια που κάνουν για να αναπληρώσουν τους ήδη κτυπημένους νευρώνες. Αλλη εξήγηση είναι ότι χάνονται μυικές ίνες μέσα στον μυ. Μπορεί να ωφείλεται το σύνδρομο και στην απώλεια των νευρώνων λόγω τηε φυσιολογικής γήρανσης, ή να ωφείλεται στην αχρησία ή στην υπερκόπωση ή ακόμα και στην παχυσαρκία (10,11).

Θεραπεία του Μεταπολιομυελιτιδικού Συνδρόμου

Η κόπωση είναι το συχνότερο σύμπτωμα του συνδρόμου και πολλοί ασθενείς ανακουφίστηκαν αφού αύξησαν τον χρόνο που ξεκουράζονται, αύξησαν την διάρκεια του ύπνου και μείωσαν την ένταση και την διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων τους (3). Η μείωση της φυσικής και συναισθηματικής φόρτισης αποτελεί το κλειδί για την μείωση των συμπτωμάτων του ΜΠΣ εφόσον έχει γίνει γενικά παραδεκτό ότι η υπερκόπωση αποτελεί τον εκλειτικό παράγοντα.

Παρά την αναγκαστική μείωση των δραστηριοτήτων ο πολιομυελιτιδικός πρέπει να συνεχίσει ή να αρχίσει ένα πρόγραμμα ασκήσεων. Η ένταση και ο τύπος των ασκήσεων πρέπει να είναι πάντα εξατομικευμένος και να δίδεται αποκλειστικά από κέντρα παρακολούθησης και θεραπείας του συνδρόμου. Έχει αποδειχθεί ότι οι ασκήσεις που γίνονται με σύνεση μπορούν να βελτιώσουν την μυική ισχύ, την καρδιοαναπνευστική υγεία και την επάρκεια της βάδισης (12,13,14,15). Τα ωφέλη για τον πολιομυελιτιδικό έρχονται όταν η άσκηση αποφεύγει την κόπωση, τον μυϊκό και τον αρθρικό πόνο. Η παράλυση δεν είναι ποτέ συμμετρική και η έκπτωση της δύναμης ποικίλει από μυ σε μυ. Το πρόγραμμα ασκήσεων μπορεί να περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης με βάρη γιά κάποιον μυ, ενώ για τον ανταγωνιστή του μόνο ασκήσεις διατάσεων ή ασκήσεις στη πισίνα. Ακόμα και ο βαθμός μείωσης των δραστηριοτήτων όπως και ο βαθμός μείωσης του σωματικού βάρους πρέπει να εξατομικεύονται.

Επίσης μπορεί ο πολιομυελιτιδικός να χρησιμοποιήσει κάποια απλά βοηθήματα όπως ζώνες οσφύος, ειδικά μαξιλάρια για τον ύπνο που θα στηρίζουν κατάλληλα τον αυχένα, κατάλληλα στηρίγματα στο αναπηρικό αμαξίδιο, μπαστούνια και βακτηρίες. Για να αυξηθεί η μείωση της λειτουργικότητας μπορεί να χρησιμοποιηθούν κάποιες τεχνικές με τις οποίες θα εξοικονομηθεί ενέργεια και έτσι δεν θα οδηγείται ο πολιομυελιτιδικός σε κατάσταση υπερκόπωσης. Στις τεχνικές αυτές περιλαμβάβονται και η χρήση ορθωτικών όπως οι κηδομόνες βάδισης τους οποίους πολλοί πολιομυελιτιδικοί εγκατέλειψαν κατά την διάρκεια της ζωής τους.

O πολιομυελιτιδικός με το μεταπολιομυελιτιδικό σύνδρομο θα πρέπει να αποφεύγει τα παυσίπονα με κατασταλτική δράση. Η Aspirin®, είναι ένα από τα παυσίπονα που προτείνεται για τους πόνους. H δυσανεξία στο κρύο ωφείλεται στη κακή κυκλοφορία αίματος. Η υγρή θερμότητα, η θερμοφόρα, ένα ζεστό ντους ή χοντρές κάλτσες συχνά βοηθούν στη μείωση ή και τη εξάλειψη των πόνων. Το κολύμπι είναι μια πάρα πολύ καλή άσκηση αντοχής αλλά με θερμοκρασία νερού όχι κάτω από 30 βαθμούς. Και τέλος η σημαντικότερη συμβουλή : σταματήστε αμέσως, αν αισθανθείτε τον παραμικρό πόνο.

Bιβλιογραφία

Horstmann DM: Epidemiology of poliomyelitis and allied diseases-1963. Yale J Bio Med 1963:36:5-26)
Charcot JM Raymond. Paralysie essentielle de l'enfance: atrophie musculaire consecutive. Gaz Med (Paris) 1875; 4: 225–6
Halstead LS, Rossi CD : New problems in old polio patients: Results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985; 8: 845-850
Halstead LS, Rossi CD : Post-polio syndrome : Clinical experience with 132 consecutive outpatients. In Halstead LS, Wiechers DO (eds): Research and Clinical Aspects of the Late Effects of Poliomyelitis. White Plains, NY, March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp 13-26
Agre JC, Rodriquez AA, Sperling KB: Symptoms and clinical impressions of patients seen in a postpolio clinic. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:367-370
Bruno RL. Paralytic vs. "nonparalytic" polio: distinction without a difference? Am J Phys Med Rehabil 2000 Jan-Feb;79(1):4-12
Halstead LS, Silver JK. Nonparalytic polio and postpolio syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2000 Jan-Feb;79(1):13-8
Klein MG, Whyte J, Keenan MA, Esquenazi A, Polansky M. The relation between lower extremity strength and shoulder overuse symptoms: a model based on polio survivors. Arch Phys Med Rehabil 2000 Jun;81(6):789-95
Ring D, Vaccaro AR, Scuderi G, Klein G, Green D, Garfin SR. An association between the flat back and postpolio syndromes: a report of three cases. Arch Phys Med Rehabil 1997 Mar;78(3):324-6
Agre JC, Rodriquez AA, Tafel JA: Late effects of polio: Critical review of the literature on neuromuscular function. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:923-931
Jubelt B, Cashman NR : Neurological manifestation of the post-polio syndrome. CRC Crit Rev Clin Neurobiol 1987;3:199-220
Agre JC, Harmon RL, Carr JΤ, et al: Nonfatiguing muscle strengthening exercise can safely increase strength in post-polio patients. Med Sci Sports Exerc 1993; 25 (supll): 5134
Einarsson G: Muscle conditioning in late poliomyelitis. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:11-14
Einarsson G, & Grimby G: Strengthening exercise program in post-polio subjects. In L Halstead & D Wiechers (Eds.), Research and clinical aspects of the late effects of poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp. 275-283.
Feldman, R., & Soskolne, C. The use of non-fatiguing strengthening exercises in post-polio syndrome. In L. Halstead & D. Wiechers (Eds.), Research and clinical aspects of the late effects of poliomyelitis. White Plains, NY: March of Dimes Birth Defects Foundation, 1987, pp. 335-341.